Prêmio Funarte de Arte Negra
Ficha de Inscrição de PESSOA JURÍDICA - N° _______________
1. DADOS DO PROJETO	
1.1	Título do projeto:

1.2	Linguagem artística/Atividade:
(     ) Artes visuais    (     ) Circo    (     ) Dança    (     ) Música    (     ) Preservação da memória    (     ) Teatro

1.3	Módulo financeiro: (   ) Módulo A - R$ 200.000,00   (   ) Módulo B - R$ 150.000,00   (   ) Módulo C - R$ 100.000,00	
2. DADOS DO(A) PROPONENTE (PESSOA JURÍDICA)	
2.1. Razão Social:
	
2.2. Nome do representante legal:
	
2.3. Nacionalidade do representante legal:
	2.4. Documento de identificação (RG) do
    representante:	
2.5. CPF do representante:	2.6. CNPJ:	
2.7. Endereço da pessoa jurídica:	
2.8 Cidade/UF:	2.9. CEP:	
2.10 E-mail:
	2.11 Telefones (DDD):
	
3. DECLARAÇÃO DO PROPONENTE	
3.1. A inscrição efetuada implica a minha plena aceitação de todas as condições estabelecidas no Edital do Prêmio Funarte.
3.2.  As informações prestadas são verdadeiras e de minha inteira responsabilidade.	
3.3 Data:	3.4. Assinatura:	
4. TRIAGEM (NÃO PREENCHER – CAMPOS A SEREM PREENCHIDOS PELA FUNARTE)	
4.1 Nome do responsável pela conferência dos documentos:
	4.2 Matrícula ou RG:
	
[    ] Material de inscrição completo (contém todos os documentos relacionados no item 6.3 do Edital).
[    ] Material de inscrição incompleto. Documento(s) faltante(s):
	
4.3 Data:	4.4 Assinatura: